CT IMPACT UNITED SOCCER ACADEMY LLC
RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY, ASSUMPTION OF RISK, AND INDEMNITY & PARENTAL CONSENT AGREEMENT
AGREEMENT
PARTICIPANT'S FULL NAME (type or print): _____________________________________________________________
PARTICIPANT'S DATE OF BIRTH (mm/dd/yyyy): _________________________________________________________
I, the undersigned, in consideration for my voluntary participation in organized soccer, do hereby willfully acknowledge that my signature below attests to my understanding and agreement that:
Soccer is a physical, contact sport that involves the risk of injury, and dangers of serious bodily harm, including permanent disability, paralysis, and death. I voluntarily accept and assume all risks and hazards associated with my participation/playing in the sport (Soccer) with the above-named soccer organization. I acknowledge that these risks and dangers may be caused by my own actions or inactions, the actions or inactions of others participating in the activity, the condition in which the activity takes place, or the negligence of the releases named below; There may be other risk and social and economic losses either not known to me or not readily foreseeable at this time; and I fully accept and assume ALL such risks and ALL responsibility for losses, costs, and damages I incur as a result of my participation or that of the minor in the Activity /Practices/Training/Games/ Competitions).
I am in proper physical condition to participate in soccer practices and games and have no illness, disease or existing injury, or physical defect that would be aggravated by my participation. I will inform my coach if this status changes. I further acknowledge that this risk may involve loss or damage to me or my property, including the risk of death, or other unforeseen consequences, including those which may be due to the unavailability of immediate emergency medical care. I have a current medical consent form in force.
The CT IMPACT UNITED SOCCER ACADEMY does not have personal injury insurance that covers my participation. Therefore, I should have a current, active, personal injury insurance policy in force, which covers my participation. Under any condition, I am responsible for any and all medical expenses arising from my participation, both in practices and games and while traveling to and from these events, even when I request transportation to and from these events.
I have the right and responsibility to inspect the equipment and facilities prior to events and, if I believe that anything may be unsafe, I will advise the coach or supervisor of the condition and may refuse to participate. Participation assumes consent.
I authorize my photograph, picture or likeness, and voice to appear in any documentary, promotion (including advertising), television, video, social media, or radio coverage, without compensation.
I hereby release, waive liability, discharge, hold harmless, indemnify, and covenant not to sue, the CT IMPACT UNITED SOCCER ACADEMY, their associated directors, administrators, officers, managers, employees, coaches, trainers, volunteers, sponsors and advertisers, and other agents, estates or executors, from any and all liability incurred in the conduct of, and my participation in, their soccer programs and I further agree that if, despite this Agreement, I, or anyone on my behalf, makes claim against any of the releases, I will indemnify, save and hold harmless each of the releases from any litigation expenses, attorney fees, loss, liability, damage, or any costs which may incur as the result of such claim. This also includes owners, lessors, and lessees of premises, tournament organizers, municipalities, government agencies, successors, heirs, and assigns.
I have completely read this document and fully understand its contents. I acknowledge that I have given up substantial rights by accepting this document and that I do so voluntarily, I signed it freely and without inducement or assurance of any nature and intend it to be a complete and unconditional release of all liability to the greatest extent allowed by law and agree that if any portion of this agreement is held to be invalid the balance, notwithstanding, shall continue in full force and effect.
My signature attests to this on behalf of myself and my executors, personal representatives, administrators, heirs, next-of-kin, successors, and assigns.
For those individuals eighteen (18) years of age and older:
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Participant's Name (PRINT) Participant's Signature Date Signed (mm/dd/yyyy)
For those individuals under the age of eighteen (18) years (minor):
As the parent and natural guardian or legal guardian of the participant, I hereby agree to the foregoing Waiver of Liability and Release for, and on behalf of, the participant (player/minor) named above. I hereby bind myself, the minor, and all other assigns to the terms of the Waiver of Liability and Release. I represent and certify that I have the legal capacity and the authority to act for, and on behalf of, the minor in the execution of this Waiver of Liability and Release.
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Parent or Guardian Name (PRINT) Parent or Guardian Signature Date Signed
LIBERACION Y RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD, ASUNCION DE RIESGO E INDEMNIZACION Y ACUERDO DE CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES
"ACUERDO"
CT IMPACT UNITED SOCCER ACADEMY LLC
NOMBRE DEL PARTICIPANTE (Imprima):
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FECHA DE NACIMIENTO DEL PARTICIPANTE (M/D/A): __________________________
Yo, el abajo firmante, en consideracion por mi participacion voluntaria en el futbol organizado, reconozco por la presente que mi firma a continuacion da fe de mi comprension y acuerdo de que:
El futbol es un deporte fisico de contacto que implica el riesgo de lesiones y peligros de lesiones corporales graves, incluida la discapacidad permanente, la paralisis y la muerte. Yo voluntariamente acepto y asumo todos los riesgos y peligros asociados con mi participacion / jugando en el deporte (Futbol) con la organizacion de futbol nombrada arriba. Reconozco que estos "riesgos" y peligros pueden ser causados por mis propias acciones o inacciones, las acciones o inacciones de otras personas que participan en la "Actividad", la condicion en la que tiene lugar la "Actividad" o la negligencia de los "Exonerados/Liberados/Eximidos" nombrados mas abajo; Puede haber otros riesgos y perdidas sociales y economicas que no conozco o que no son facilmente previsibles en este momento, y acepto y asumo totalmente todos esos riesgos y toda la responsabilidad por perdidas, costos y datos que incurra como resultado de mi participacion o la del menor en la Actividad (Practicas / Entrenamientos / Juegos).
Estoy en condiciones fisicas adecuadas para participar en practicas y juegos de futbol y no tengo ninguna enfermedad, restriccion o lesión existente o defecto fisico que se agravar?a con mi participacion. Le informare a mi entrenador si este estado cambia. Ademas, reconozco que este riesgo puede implicar alguna perdida o dato a mi o a mi propiedad, incluido el riesgo de muerte u otras consecuencias imprevistas, incluidas las que pueden deberse a la falta de disponibilidad de atención medica de emergencia inmediata. Certifico que tengo un formulario de consentimiento medico actual vigente.
La ACADEMIA DE FUTBOL CT IMPACT UNITED no tiene seguro de lesiones personales que cubra mi participacion. Por lo tanto, debo tener vigente una poliza de seguro de lesiones personales activa y actual, que cubra mi participacion. Bajo cualquier condición, yo asumo y soy responsable de todos los gastos medicos que surjan de mi participación, tanto en las practicas y los juegos, y mientras viajo hacia y desde estos eventos, incluso cuando solicite transporte hacia y desde estos eventos.
Tengo el derecho y la responsabilidad de inspeccionar el equipo y las instalaciones antes de los eventos y, si considero que algo puede ser inseguro, avisar? al entrenador o supervisor de la condición y puedo negarme a participar. La participación asume el consentimiento.
Autorizo que mi fotografia, foto e imagen, y mi voz aparezcan en cualquier documental, promoción (incluso publicidad), televisión, video, redes sociales o cobertura de radio, sin compensación.
Por la presente libero, eximo de responsabilidad, no culpo, mantengo indemne y pacto de no demandar CT Impact United Soccer Academy, sus directores asociados, administradores, funcionarios, gerentes, empleados, tecnicos, entrenadores, voluntarios, patrocinadores y anunciantes, y otros agentes, o ejecutores, de cualquier y toda responsabilidad incurrida en la realización de, y mi participación en, sus programas de fútbol y ademes acepto que, a pesar de este Acuerdo, Yo, en caso de que cualquier persona en mi nombre, presente una reclamaci?n contra cualquiera de los "Exonerados/Liberados/Eximidos", indemnizar, protegere la imagen de la institucion y eximir de responsabilidad a cada una de los "Exonerados/Liberados/Eximidos" de los gastos de litigio, honorarios de abogados, perdidas, responsabilidad civil, datos o cualquier costo que pueda incurrir como resultado de dicha reclamación. Esto tambien incluye propietarios, arrendadores y arrendatarios de locales, organizadores de torneos, municipalidades, agencias gubernamentales, sucesores, herederos y cesionarios.
He leido completamente este documento y entiendo y acepto completamente su contenido. Reconozco que he renunciado a derechos sustanciales al aceptar este documento y que lo hago voluntariamente, lo firmo libremente y sin incentivo o garantia de ninguna naturaleza y tengo la intención de que sea una liberación/eximicion completa e incondicional de toda responsabilidad en la mayor medida permitida por ley y acepto que si alguna parte de este acuerdo se considera inv?lida, el saldo, sin embargo, continuar en pleno vigor y en efecto.
Mi firma certifica esto en mi nombre y el de mis albaceas/ejecutores, representantes personales, administradores, herederos, familiares, sucesores y cesionarios.
Para aquellos individuos de dieciocho (18) años de edad y mayores:
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Nombre del participante (PRINT) Firma del participante Fecha Firmado
Para aquellos individuos menores de dieciocho (18) años (menores):
Como padre y tutor legal o tutor legal del participante, acepto la exoneracion de Responsabilidad y Liberación/Eximicion anterior, en nombre de el participante (jugador/menor) mencionado anteriormente.
He leido completamente este documento y entiendo y acepto completamente su contenido. Reconozco que he renunciado a derechos sustanciales al aceptar este documento y que lo hago voluntariamente, lo firmo libremente y sin incentivo o garantia de ninguna naturaleza y tengo la intención de que sea una liberación/eximicion completa e incondicional de toda responsabilidad en la mayor medida permitida por ley y acepto que si alguna parte de este acuerdo se considera inv?lida, el saldo, sin embargo, continuar en pleno vigor y en efecto.
Por la presente, me comprometo a m? mismo, al menor y a todos los demas asignados a los terminos de la Exención de responsabilidad y Liberación/Eximicion. Yo represento y certifico que tengo la capacidad legal y la autoridad para actuar en representación del menor en la ejecución de esta Exención de responsabilidad y Liberación/Eximicion.
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Nombre del padre o tutor (IMPRIMIR) Firma del padre o tutor Fecha de firma